Заявление на выплату предварительного страхового возмещения

Страховщику лидеру АО "СОГАЗ" в соответствии с договором страхования №АСБ-01/П-2021

Заявление

Прошу выплатить мне предварительное страховое возмещение в связи с эвакуацией меня с места постоянного проживания, вызванной чрезвычайной ситуацией на АЭС
Заявитель
Имя:
Фамилия:
Отчество:
Дата рождения:
Вид документа:
Выдан:
Номер:
Дата выдачи:
Код подразделения:
Зарегистрирован
Город:
Улица:
Дом:
Квартира:
Моб. телефон:
Адрес эл. почты:
1. Место постоянного проживания до эвакуации
Почтовый индекс:
Край, область:
Город:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
2. Вместе со мной эвакуированы члены моей семьи (под семьей в рамках настоящего заявления понимаются супруги и несовершеннолетние дети)

Член семьи 1
ФИО:
Дата рождения:
Степень родства:
Подтверждающий документ:


Член семьи 2
ФИО:
Дата рождения:
Степень родства:
Подтверждающий документ:


Член семьи 3
ФИО:
Дата рождения:
Степень родства:
Подтверждающий документ:


Член семьи 4
ФИО:
Дата рождения:
Степень родства:
Подтверждающий документ:


3. Страховое возмещение прошу произвести на нижеуказанные реквизиты
Получатель, ФИО:
Банк получателя:
БИК банка:
Кор/счет банка:
ИНН банка:
Номер счета получателя:
Номер карты получателя:
Назначение платежа:
Отправляя данное заявление:
Защита от автоматических сообщений.
Сколько будет пять плюс восемь? Введите число:

Страховщик 

107078, г. Москва, Проспект Академика Сахарова, д.10, тел.: +7-495-739-2140

ИНН 7736035485, КПП 997950001, ОКПО 0444525823, ОГРН 10207739820921, БИК 044525823 

Банк "ГПБ" (АО) г. Москва, р/с 4070 1810 5000 0000 0052, к/с 3010 1810 2000 0000 0823